COMMENT FONCTIONNE UNE MUTUELLE SANTÉ ?
La mutuelle santé est un contrat d’assurance santé permettant de bénéficier d’un remboursement des soins (dentaires, optiques, etc…) et qui vient compléter ceux de la sécurité sociale, par exemple lors d’une visite médicale. La souscription à une mutuelle santé n’est pas obligatoire. Elle permet seulement de bénéficier d’une meilleure couverture lors d’une visite et de diminuer le montant à charge de l’assuré (ticket modérateur, dépassements d’honoraires, etc.). Le ticket modérateur correspond au tarif restant à votre charge après avoir été remboursé par la Sécurité Sociale.
Divers types de contrats complémentaires santé existent et s’adaptent à chaque profil, par exemple la mutuelle pour les retraites, pour les jeunes, fonctionnaires, pour la famille, pour les travailleurs non-salariés (TNS), etc.
Les complémentaires santés sont utiles car l’assurance maladie rembourse partiellement les dépenses de santé (cas dentaire: 70% du tarif prise en charge pour une couronne dentaire) et n’assure pas toujours la prise en charge (cas optique : opération de la myopie considéré comme une opération de confort).
Chez les fonctionnaires, il est avantageux de souscrire pour la prise en charge des dépenses de santé à des tarifs flexibles en accord avec les différents budgets des salariés.
En travaillant en entreprise, l’employeur a l’obligation de proposer la Mutuelle santé d’entreprise qui fournit une complémentaire santé en plus des garanties de base d’assurance maladie du régime de la Sécurité sociale. Si l’employé possède déjà une couverture sociale, il n’est pas obligé d’accepter la mutuelle d’entreprise.
Typiquement, les garanties indispensables pour les retraités concernent la garantie hospitalisation (pour contrebalancer les très probables dépassements d’honoraires médicaux dû au prix d’une chambre individuelle) mais aussi tout ce qui concerne l’appareillage au niveau de l’audition, les équipements optiques mais aussi dentaires (remboursements de l’assurance maladie très faibles pour ceux-ci).
D’autres garanties facultatives peuvent aussi être mises en place, telles que le remboursement lors de chirurgies pour les yeux, les soins de pédicure, les vaccins exotiques lors de voyages dans des pays étrangers, etc.
En outre, il faut savoir que la complémentaire santé pour retraités est, pour de nombreux contrats, sujette à une limite d’âge lors de la souscription. D’une manière générale, ces contrats soumettent une limite d’âge à 70 ans, âge au-dessus duquel il est impossible de souscrire.
La mutuelle pour les jeunes et étudiants quant à elle propose des tarifs réduits et s’adapte aux besoins des jeunes adhérents. Il existe ainsi plusieurs types de contrats, tels que les mutuelles étudiantes, les mutuelles santé destinées aux jeunes actifs, et enfin les mutuelles s’adressant aux jeunes de moins de 30 ans.
Elle permet notamment de faire bénéficier de remboursements lors de consultations chez le médecin généraliste, médicaments à la pharmacie, hospitalisation (à hauteur du ticket modérateur), remboursements de la contraception, sevrage tabagique, vaccins, orthodontie, etc.
En situation de chômage, si vous étiez couvert par une mutuelle santé individuelle, vous pouvez faire la demande de revoir votre contrat pour l’adapter à votre situation financière.
Si vous travailliez en entreprise avec une mutuelle de groupe vous avez deux possibilités. La première est de conserver la mutuelle sous certaines conditions et la deuxième est de se tourner vers une mutuelle santé individuelle de votre choix car vous ne disposez plus des conditions requises fixées par l’entreprise.
